Ocurrió durante el primer año de carrera. El profesor de bioestadística hablaba de probabilidad. Limpió la pizarra, de varios metros de longitud, y desarrolló con la tiza el teorema de Bayes, ocupando casi todo el ancho disponible. Al acabar, se giró, y señalando el encerado con el dedo y mirándonos con solemnidad soltó una frase que nunca olvidé:
-La Medicina no es otra cosa que aplicar la fórmula que tengo a mi espalda.
En ese momento pensé que el tipo estaba loco y que no tenía ni idea de lo que hablaba. ¿La medicina era una fórmula matemática? ¿Una estadística? No. Yo quería ser médico, un médico de verdad con el conocimiento exacto de las enfermedades y sus tratamientos. Nada que ver con la estadística, esa asignatura que evidentemente sobraba en el temario.
Demasiado joven, inexperto e ignorante por aquella época. Con la arrogancia de pensar que ya sabía lo que era ser médico. Con la falta de madurez necesaria para entender lo que aquel hombre quería decir. Con la ceguera de no darme cuenta que estaba delante de la clase más importante de toda la carrera.
No trataré de explicar aquí ni el Teorema de Bayes ni la probabilidad condicionada, porque no domino ninguna de las dos. Intentaré transmitir la idea de fondo que hay detrás, con el perdón anticipado de los matemáticos por la reducción simplista e inexacta que seguro haré.
A un nivel muy básico, se trata de estimar la probabilidad de un suceso si tenemos una serie de condicionantes establecidos, sabiendo de antemano qué probabilidad tenemos de que aparezcan esos condicionantes cuando se da el suceso. Pongamos un ejemplo sencillo: si sabemos que en invierno (suceso) es muy probable que haga frío (condicionante), ¿es posible calcular la probabilidad de que, haciendo frío, sea invierno?
Imaginemos que en una consulta un paciente nos dice que tiene tos, fiebre y dolor en la garganta al tragar, y que nos pregunta:
-Doctor, ¿qué es lo que tengo?
La única respuesta totalmente sincera sería: “No lo sé”.
-¿Cómo que no lo sabe, doctor? ¿Acaso no es usted médico y no ha estudiado las enfermedades?
Y esa es la clave. Efectivamente, los médicos estudiamos las enfermedades, o muchas de ellas. Por eso sabemos que un catarro común generalmente se manifiesta con tos, fiebre y dolor de garganta. Pero también que una neumonía puede dar los mismos síntomas. Y que la tos y la fiebre también pueden aparecer en la tuberculosis o en un tumor.
El trabajo básico del médico es determinar qué entidad, de todas las posibles, es la más probable dadas unas condiciones concretas. Esas condiciones son los síntomas (lo que cuenta el paciente), los signos (lo que objetivo durante la exploración física), la alteración o normalidad en los resultados del laboratorio, las enfermedades previas, los factores de riesgo, la edad, el sexo, la genética…
Suponiendo que conozca varias de esas condiciones, podría estimar qué entidad, con mayor o menor probabilidad, es la responsable de lo que se está manifestando, para así decidir qué acciones son las más adecuadas en cada caso. Es decir, debemos pensar al revés de cómo hemos estudiado: no de la enfermedad al síntoma, sino del síntoma a la enfermedad. Pero claro, los síntomas y los signos no son exclusivos de cada enfermedad sino que se comparten con varias, o muchas de ellas.
El razonamiento clínico se basa en establecer hipótesis diagnósticas según los datos objetivos y subjetivos que nos aporta el paciente. No entraré a hablar de la narrativa del paciente, un tema fascinante y del máximo interés que dejo para otro momento.
En nuestro caso, asumiendo que el paciente es una persona joven sin otras enfermedades asociadas y con hábitos de vida saludables, concluiremos que lo más probable es que padezca un catarro común. La respuesta correcta sería:
-Lo más probable, con muchísima diferencia entre el resto de posibilidades diagnósticas, es que usted tenga un catarro, que no es otra cosa que una infección por un virus que se curará en unos días.
Todo es posible, pero no todo es probable
Sin embargo, nuestro paciente puede no quedarse conforme, porque necesita seguridad.
-¿Y no puede ser un cáncer?
Claro que podría serlo. Pero si volvemos a nuestro escenario inicial, sería como suponer que estamos en invierno a treinta y cinco grados a la sombra. ¿Es posible? Claro que es posible, pero la probabilidad es tan remota, que no nos parecería sensato comprar una estufa o ponernos un abrigo por si acaso. Sería un gasto de recursos innecesario y no exenta de riesgos, porque recordemos que todas las exploraciones (las “pruebas”), tienen sus complicaciones, igual que todos los fármacos tienen sus efectos secundarios. En estos casos, la clave es la observación en el tiempo y comprobar la resolución del proceso por sí mismo. Obviamente, este supuesto es muy sencillo, pero la realidad es por lo general mucho más compleja.
El médico es un gestor de la incertidumbre. Ha de construir, a veces en segundos, un escenario de probabilidad para así proceder de la manera más razonable y eficaz posible.
Por ese motivo, hacer más pruebas o más análisis no es necesariamente lo mejor, aunque intuitivamente nos parezca lo contrario. No es mejor médico el que más pruebas hace, ni el que necesita comprobar absolutamente todos los diagnósticos.
En ocasiones oímos hablar del “ojo clínico”. Para mí, en realidad es la capacidad de detectar patrones significativos en ese mar de probabilidad. Un paciente puede relatar múltiples síntomas, y no todos ellos serán relevantes. De igual manera, una simple analítica puede revelar valores fuera de los intervalos considerados normales (los famosos asteriscos que tanto nos inquietan). Por ello, determinar qué es significativo y qué no, asociando todo ello en un patrón con sentido, es lo que hace el ojo clínico, que se basa siempre en el conocimiento y la experiencia. Es como mirar el cielo estrellado. Una persona sin entrenamiento sólo verá puntos luminosos. Otra, que ha estudiado las constelaciones, poco a poco las irá reconociendo a medida que pase tiempo observando estrellas, pero no el primer día. Y una tercera, que llevara años estudiando y mirando al cielo, será capaz de identificarlas con mucha mayor rapidez y precisión. Esas constelaciones son los patrones significativos que buscamos y las que nos indican dónde nos encontramos. Existen aproximaciones más científicas para explicar este fenómeno, pero valga la idea de que no se trata de un don o una capacidad innata sobrenatural que tienen algunos elegidos, sino de la expresión de un razonamiento basado en probabilidad condicionada más o menos inconsciente.
La probabilidad es nuestro pan de cada día. Una hipótesis diagnóstica o un pronóstico. Todo eso es probabilidad. Como suele decirse, en medicina dos y dos no siempre son cuatro.
La estadística nos enseña humildad. Todos queremos certezas en la vida, resistiéndonos a aceptar que casi nunca existen, por la angustia que eso nos supone. Los pacientes no entienden de probabilidades condicionadas. Si no les enseñamos un mapa es como navegar a la deriva en una noche cerrada. Confían en nosotros creyendo que lo sabemos todo, aunque, en realidad, han de confiar en nuestra capacidad, basada en el conocimiento y la experiencia, de poder interpretar las señales del camino y decidir el rumbo más adecuado en cada momento. Una parte de ser médico es guiar, sin imponer ni adoctrinar, a través de esa oscuridad permanente en la que todos vivimos en realidad. La juventud del estudiante de medicina le hace confiar en que, una vez estudiado el temario, será capaz de enfrentarse con seguridad a cualquier reto diagnóstico o terapéutico.
Sin embargo, como ocurre siempre, el mapa nunca es el territorio.
Hay algunas personas que saben de razonamiento clínico mucho más que yo: Lorenzo Alonso (@foro_osler), Guillermo Ojeda (@clinicayhumanid) y Fernando Salgado (@fersalord). A Guillermo debo agradecerle la invitación a participar en un curso muy interesante de diagnóstico diferencial que te recomiendo.