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Se pregunta Gawande en este detallado post las causas del odio que los médicos (incluso los más aficionados a los cacharritos) profesamos hacia los ordenadores. Despreciar la historia clínica electrónica (HCE para los amigos) es casi un movimiento de culto, por muy sofisticada y colorida que sea, por muy nueva o afamada. Los que no la odian, en su mayoría, se resignan a su uso como un mal menor. Y el entusiasta, de haberlo, es considerado un ser inestable, poco fiable, y nadie quiere tomar café con él.

¿Y por qué? En el post, Gawande habla de cómo en otros trabajos la electrónica ha supuesto mejoras espectaculares en cuanto a gestión de la información y le ha facilitado la vida a los trabajadores, lo que paradójicamente no se ha producido en el sector sanitario con el mismo grado de éxito. Aquí los médicos (y el resto de profesionales sanitarios), nos peleamos con un sistema que parece que no nos deja hacer lo que queremos hacer, y que se resume en ver pacientes.  Lo estamos entendiendo más como un lastre que como una ayuda real. Un sentimiento que trataré de justificar en estas líneas yendo un poco más a lo terrenal de lo que argumenta Gawande, que por lo demás me parece de lo más acertado en su planteamiento.

Partimos de una situación difícil, y es que los modelos de historia clínica electrónica están basados en el texto. Claro que se almacenan datos y se ejecutan tareas complejas, pero delante de nosotros tenemos una pantalla llena de texto, con documentos que son texto, con enfermedades que son texto, con procesos que son texto. Electrónico, sí, pero texto. Texto y más texto.

El principal problema es que el modelo predominante de HCE replica el papel.

Es un papel electrónico gigante. Y mucho texto fatiga y agota por exceso de información y por ser en ocasiones difícil de determinar lo que es relevante de lo que no. En una pantalla caben miles de caracteres y cientos de palabras. Nuestro cerebro debe rastrear y detectar un dato entre miles de caracteres de manera continuada. Y no estamos preparados para eso.

No es culpa de nadie. Estos desarrollos fueron tomados de soluciones ya existentes (grandes gestores de bases de datos) y se basaron en un modelo conceptual de historia clínica diseñado como un gran archivador de información. Un contenedor gigante donde lo deseable era almacenar todo (y cuanto más mejor) para poder acceder a toda esa información en cualquier momento y poder explotarla. Y como idea básica, está muy bien y es lo que se ha hecho. Pero al implementarla en la práctica con un diseño específico, hay que tener muy claro  lo que se quiere o corremos el riesgo de saturar de información al usuario o de privarle de datos relevantes, o, incluso, de exponerle a ambos a la vez. Todos estos escenarios son peligrosos y los usuarios somos conscientes de ellos, convirtiendo al sistema en un ente no confiable. Dudamos del sistema, y en consecuencia, lo rechazamos casi de un modo más visceral que lógico. Tan importante es la base de datos como el interfaz, aspecto crítico que no se ponderó quizás lo suficiente. Hablamos todos los días de la experiencia del usuario cuando nos referimos a los pacientes.

Esto es igual: tenemos un problema donde el diseño lo es casi todo.

Entendiendo lo anterior, ¿por qué es tan difícil y odioso?

Primero, porque hemos de alimentar manualmente a la bestia. Aporreando teclados, rellenando formularios, moviendo el ratón de un lado para otro. Es más, cortaypegando todo lo que se pueda para ahorrar tiempo. Mal asunto. Horror. El peor escenario al que nos hemos acostumbrado, porque paradójicamente, para trabajar más rápido hemos de trampear el sistema.

Segundo, porque lo que es relevante y lo que no depende fundamentalmente del contexto donde está el paciente en ese momento. Si está en una situación aguda o grave, los datos que me interesan para gestionar esta situación son muy distintos de los que necesita el cirujano para operar al paciente de un juanete, por ejemplo. Pero, si en plena operación el paciente se complica, cambia radicalmente el contexto y por tanto la información clave. Y preguntarle eso a una máquina que no sable hablar, es pegarse con una pared. Es decir, el sistema no es generalmente adaptativo a las necesidades del usuario salvo entornos tan artificiales como formularios de “consulta” o de “planta”.

El tercer punto débil del texto electrónico es que, obviamente, no es visual. La frase es “quiero ver pacientes”, no “quiero oír pacientes” o “tocar pacientes”. Y me parece muy descriptiva de lo que uno desea cuando abre una historia. Quiero ver, ver una imagen con una fotografía actual, con un corazoncito rojo  y tres stents dibujados, con la edad, el sexo y su nombre sobre todas las cosas, con iconos que me señalen dónde están los problemas activos en este momento. Queremos ver, no leer pacientes. Hay una situación mental que cualquier médico reconoce cuando realmente ve y comprende al paciente. De eso se trata. De ver de verdad.

Cuarto: tocar (ahora sí) y hablar, que por lo general no se puede. Sólo el teclado y el ratón. Aquí la situación es injusta, porque la tecnología móvil  y táctil que llevamos en los bolsillos nos ha adelantado por la izquierda y nos lleva años luz de distancia. Además, es tan mala persona, que nos recuerda a cada instante todo lo que no tenemos en los hospitales o en los centros de salud. No estaba previsto, pero así es. Ya existen soluciones adaptadas para tablets y con acceso remoto, pero aquí no se trata sólo de implantar una solución de movilidad. Es poder interaccionar, es poder preguntar, es poder tocar y escribir sin teclear. Es, en definitiva, lo que podemos hacer con cualquier otro juguetito de los que tienen los niños en casa.

Quinto: debe aprender. Sí, la inteligencia artificial está cambiando todo, y las HCE no deben ser ajenas a ella. El sistema debe aprender de mí, de lo que hago, de mis rutinas, de mis agendas, de mis pacientes. Lo hará, es cuestión de tiempo. Pero ahora no lo hace, o si lo hace es de una forma establecida y rutinaria. Es un punto que igual resulta excesivo a día de hoy, pero que cualquier diseñador de futuro no puede obviar y seguro que alguien ya está en ello.

Y como colofón, por englobar todo este compendio de  desastres en un pensamiento más abstracto: la historia clínica debe ser una herramienta de comunicación entre el paciente y su equipo, ni más ni menos. Y el equipo es todo el sistema sanitario con todos sus agentes activos, estén en el edificio que estén, ya sea un ambulatorio, un quirófano o una farmacia rural.

El principal cambio conceptual necesario, a mi modo de ver, es comprender la HCE como una herramienta de comunicación y no como un mero sistema de almacén de información  más o menos pasivo y mastodóntico. Debe estar diseñada por y para trabajadores del conocimiento, por profesionales híbridos, con competencias y experiencias en ambos campos. ¿Médico de día e informático de noche? Pues sí, ¿por qué no?

Y no, bajo ningún concepto, somos escribas ni meros solicitadores de pruebas. Nada de eso. Nuestro trabajo es pensar. Y para pensar necesitamos un espacio donde sea accesible la información relevante en cada momento para tomar la mejor decisión posible. Ya lo dijimos aquí: manejamos probabilidades e incertidumbre, así que necesitamos algo más que un papel, por muy grande y electrónico que sea. Necesitamos un salto a una HCE 2.0.

Este alegato no es una crítica desde la cómoda posición del que exige una herramienta para trabajar mejor. Es, en el fondo, una disculpa a los sistemas actuales que han envejecido muy pronto, con una obsolescencia fulminante y no prevista que les ha condenado al abismo antes de tiempo. No creo que sean malos programas, como muchos dicen. Lo que ocurre es que no son los diseños que realmente necesitamos, de igual manera que hace muy poco no sabíamos que necesitábamos un smartphone para comunicarnos. Estamos en un proceso de cambios exponenciales donde muchas buenas ideas se amortizan sin recorrido.

Pensemos por un momento por qué hay tanta resistencia a la HCE y tanta adicción a las aplicaciones de mensajería móvil tipo WhatsApp, y por qué muchos médicos se pueden meter en líos legales por usar estas aplicaciones para gestionar información de pacientes. Es muy sencillo: porque funcionan y porque son muy fáciles de usar. Ni más ni menos. Sin fricción de ningún tipo. Debajo hay una labor de ingeniería descomunal, y todo, para no verla en ningún momento.

Tenemos ya la tecnología, pero no sé si tenemos claro e integrado, el concepto de lo que en realidad necesitamos. Quizás si miramos con detenimiento fuera de los centros de trabajo se nos disipen esas dudas. Ojalá pronto veamos y realmente sintamos que tenemos un aliado a nuestro lado.